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検証結果の報告がありました [医療機関での報告]

歌舞伎ジャーナル第106号の最後のところでも書きましたが、病院で検証委員会を実施され、その報告が今日ありました。

検証委員会開催の目的
稀有な死亡例を検証することにより、死亡原因の究明、治療が誤っていなかったか。また、今後の類似の患者の治療にいかすため。

検証委員会の構成メンバー
担当医とそれぞれの担当の責任者。
具体的には、糖尿病、心臓、呼吸器および耳鼻科の担当医とそれぞれの責任者+安全管理責任者

入院中の経過は上述の歌舞伎ジャーナル第106号の内容とおおむね同じ。

父の質問事項(丁寧に答えていただきました)
1.救命センター検査時から集中治療室での措置時で6時間の差がある。この間で肺炎がかなり重篤となったがこの間の治療は何に重点を置いたのか。
⇒両方に重点をおき治療した。肺炎・糖尿病に優先順位をつけていない。

2.一般病棟への移動が早すぎたのではない。
⇒集中治療室での治療がベストではない。例えば24時間電気がつきっぱなし。意外と感染症のリスクが高い。

3.一般病棟でも咳があった。また、見舞い客のほとんどがマスクをつけていない。個室が空いていたので充ててほしかった。
⇒マスクをしていないことは認める。個室の件は無回答。

4.誤嚥性肺炎について
・食事介助は家族でも「可」と案内票に記載されていた。誤嚥性肺炎にならない食べさせ方は指導されていなかった。そうであれば食事介助は「看護師のみ」としてほしかった。
⇒食べるとき「むせる事はなかったか?」「普段であれば5分で食べるものを1時間かけて食べさせた。むせる事はなかった」「誤嚥性肺炎の疑いと記載。誤嚥の現場は目撃されていない。詳細は不明」」
・嚥下指導も具体的に指導してもらっていない。食べさせ方も充分指導してほしかった。

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